Proyecto de atención compartida intercentros e interámbitos, para reorganizar la atención al paciente crónico complejo y frágil y personas que cuidan, en el Área de Gestión Sanitaria del Campo de Gibraltar Este

Abstract

Trabajo Fin de Máster en Enfermería de Práctica Avanzada (2023-24). Tutoras: Dra. Dª. Inmaculada García Romera ; Dª. Susana Rodríguez Gómez. En los últimos años, las enfermedades crónicas han adquirido una relevancia creciente, impulsadas por los cambios sociosanitarios y demográficos en la población. En la actualidad, la población mayor de 65 años presenta una media de 2.8 enfermedades crónicas (1), representando este grupo de edad el 12% y según la OMS en el 2050 llegará al 20% de la población (2). Ante esta realidad, el sistema de asistencia sanitaria se encuentra ante el desafío de modernizar sus estructuras en respuesta a una nueva dinámica de demanda. Los sistemas sanitarios actuales, que se han adaptado principalmente al perfil de enfermedades agudas y a una visión más centralizada en la patología, deben evolucionar hacia una atención centrada en el paciente con enfermedad crónica y una perspectiva más integral del problema. En este contexto, las necesidades médicas se entrelazan con las sociales, y la coordinación de recursos adquiere una relevancia significativa. La enfermería en Gestión de Casos desempeña un papel crucial. Aprovechando sus características puede fomentar la coordinación de recursos y liderar la transición hacia soluciones novedosas e innovadoras. En este estudio, se detallan los recursos dirigidos al manejo de la cronicidad en el Área General Sanitaria del Campo de Gibraltar Este. Se examina la perspectiva de las profesionales enfermeras gestoras de casos mediante un análisis DAFO, y se forman grupos focales con pacientes y cuidadores para comprender sus inquietudes y puntos de vista. Tras analizar las conclusiones, se establecen objetivos y líneas de mejora para ofrecer una respuesta más coordinada, con una atención proactiva hacia el paciente y persona que cuida. Los pacientes con enfermedades crónicas complejas necesitan una atención más coordinada, la mejora de la captación proactiva, el fortalecimiento de los canales de comunicación entre profesionales, la reducción de la variabilidad en la asistencia y la mejora de la atención al paciente crónico dentro del entorno hospitalario, todo ello, con la colaboración y soporte de las enfermeras gestoras de casos y teniendo en cuenta la contribución de pacientes y personas que cuidan.

In recent years, chronic diseases have gained increasing relevance, driven by sociosanitary and demographic changes in the population. Currently, the population aged 65 and older has an average of 2.8 chronic diseases, representing 12% of the population. According to the WHO, by 2050, this percentage is expected to rise to 20%. Faced with this reality, the healthcare system is challenged to modernize its structures in response to a new dynamic of demand. Current healthcare systems, which have mainly adapted to the profile of acute diseases and a view on the pathology, must evolve towards patient-centered care for chronic diseases and a more comprehensive perspective of the issue. In this context, medical needs are intertwined with social needs, and the coordination of resources becomes significantly relevant. Case management nursing plays a crucial role. Taking advantage of its features may foster resource coordination and lead the transition towards novel and innovative solutions. This study explains in detail the resources aimed at managing chronic conditions in the General Health Area of Campo de Gibraltar Este. The perspective of nurse case managers is examined through a SWOT analysis, and focus groups are formed with patients and carers to understand their concerns and viewpoints. After analyzing the conclusions, objectives and improvement strategies are established to provide a more coordinated response, with proactive attention to both the patient and the caregiver. Patients with complex chronic diseases require more coordinated care, improved proactive engagement, strengthened communication channels among healthcare professionals, reduced variability in care, and enhanced attention to chronic patient care within the hospital setting. All of this should be accomplished with the collaboration and support of case management nurses, taking into account the contributions of patients and caregivers.