Medicina de Urgencias y Emergencias

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Master Thesis
Acenocumarol (sintrom®) vs nuevos anticoagulantes orales
(Universidad Internacional de Andalucía, 2014) Valverde Gubianas, Juan Manuel; Valverde Gubianas, Juan Manuel
Trabajo de Curso de Experto Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias (2013). Tutor: Andrés Buforn Galiana. La warfarina y el acenocumarol en nuestro medio han sido el tratamiento habitual para la profilaxis del ictus. Hasta el momento actual han mostrado una eficacia notable y una seguridad razonable, con una relación beneficio/riesgo favorable. La aparición de los nuevos fármacos ha supuesto una auténtica revolución de la prevención tromboembólica en la fibrilación auricular no valvular. Su eficacia es al menos similar a la warfarina pero más seguros especialmente en la incidencia de hemorragia intracerebral. Sin embargo la situación socioeconómica actual y las características de cada paciente añaden otros factores a considerar a la hora de valorar el tratamiento más adecuado.
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Actualización y puesta al día en diabetes mellitus tipo II
(Universidad Internacional de Andalucía, 2014) Jiménez Rodríguez, Irene; Jiménez Rodríguez, Irene
Curso de Experto Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias (2013). Director: Manuel García del Río. La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica que requiere una continua atención médica y autogestión por parte del paciente para evitar complicaciones agudas y para reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. La diabetes es una enfermedad con riesgos multifactoriales complejos y requiere estrategias de reducción del riesgo más allá del control glucémico.
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Alternativa vía aérea difícil. Implantación Método Airtraq
(Universidad Internacional de Andalucía, 2014) Navarro Morales, Laura; Navarro Morales, Laura
Trabajo Curso de Experto. Tutor/director: Andrés Buforn. Estudio de investigación sobre las complicaciones y dificultades que existen hoy día en las situaciones de urgencia cuando se presenta una vía aérea difícil que requiere intubación orotraqueal; y los beneficios que podrían ofrecer la implantación del método relativamente novedoso, Airtraq.
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Análisis de la concordancia entre las exploraciones ecográficas, realizadas por médicos de familia y las realizadas por el servicio de radiología, en urgencias hospitalarias
(Universidad Internacional de Andalucía, 2019) Serrano Baena, Carlos; Serrano Baena, Carlos
Trabajo de Curso de Experto Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias (2018/19). Tutor: José Manuel Vergara Olivares ; Cotutor: José Ignacio Peis Redondo. Tras indagar acerca de publicaciones que relacionasen la concordancia entre las exploraciones ecográficas realizadas por Médicos de Familia y las practicadas por especialistas en Radiología, en el Servicio de Urgencias, observé como hay muy poca bibliografía publicada. Este proyecto de investigación nace con la idea de continuar aportando evidencia acerca de la concordancia que puede llegar a haber en las exploraciones ecográficas que realizan Médicos de Familia (debidamente formados) y las que realizan los Médicos Radiólogos en el contexto de Urgencias hospitalarias.
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Análisis del manejo de las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (AEPOC) moderada-grave en el área hospitalaria
(Universidad Internacional de Andalucía, 2014) Porcel Martín, Elena María; Porcel Martín, Elena María
Trabajo de Curso de Experto Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias (2013). Tutor: Francisco Cabrera Franquelo. Las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (AEPOC) constituyen un evento normal en la historia de un paciente con EPOC y son una causa frecuente de consulta, tanto en la atención primaria como en la especializada, y representa el 2% de las urgencias asistidas. Hasta el 40% de los pacientes atendidos por esta causa en urgencias precisan ingreso hospitalario. En este trabajo tras llevar a cabo una detallada revisión sobras las agudizaciones de la EPOC según las últimas guías clínicas, se procede a revisar algunas de las actuaciones que se llevan a cabo en urgencias (área de observación) de un hospital de tercer nivel. Se trata de un estudio descriptivo de seguimiento de una cohorte. Se ha obtenido una muestra por muestreo sistemático no probabilístico, de todos los pacientes que ingresan en observación por AEPOC entre el 1 de diciembre de 2011 y el 31 de enero de 2012. Resultados: 43.2% de los pacientes no reciben la antibioterapia según las recomendaciones de la GesEPOC durante el ingreso en la observación. Cifras similares obtenemos al estudiar la idoneidad de la prescripción de antibioterapia al alta. El uso de corticoides en la urgencia, se realiza de forma correcta en el 94.6%. Sin embargo, el alta, sólo la prescripciòn en correcta en el 51.4%. El uso de aerosoles en las urgencias se realiza según las guías en el 78.4%. Al alta, es mayor el porcentaje de pacientes a los que se les prescribe inhaladores o aerosoles de forma correcta; 82%. El 21% de los pacientes dados de alta desde la observación vuelven a consultar antes de las cuatro semanas.
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Atención del paciente EPOC en urgencias
(Universidad Internacional de Andalucía, 2013) Moreno Fernández, Miguel; Moreno Fernández, Miguel
Proyecto Final Curso de Experto (octubre 2012). Tutor: Antonio Boscá Crespo. Se entiende como reagudización o exacerbación de la EPOC (R-EPOC) a la aparición de un deterioro en la situación clínica del paciente, que curse con aumento en la cantidad de la expectoración, purulencia del esputo, aumento de la disnea, o cualquier combinación de estos tres síntomas. Ante una R-EPOC, se debe valorar los siguientes aspectos: 1. Factores desencadenantes y enfermedades asociadas, sobre todo patología cardiovascular. 2. Gravedad de la agudización: Depende de tres factores: a) El grado de la alteración funcional de base, b) Los antecedentes del paciente y c) La clínica actual. En promedio, los pacientes con EPOC experimentan 1-4 exacerbaciones/ año. Sin embargo, la distribución es muy variable. Mientras algunas personas no experimentan estos episodios, otros los presentan de forma repetida (fenotipo agudizador). Muchos de estos episodios se observan agrupados en racimos, lo que plantea la duda de si realmente son nuevas exacerbaciones o son resoluciones incompletas del episodio precedente.
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Benchmarking : Sistemas sanitarios, copago, urgencias
(Universidad Internacional de Andalucía, 2013) Toral Sánchez, Juan; Toral Sánchez, Juan
Proyecto Final Curso de Experto (Curso 20111/2012). Tutor: Juan José Sánchez Luque. En la actualidad este Sistema Nacional de Salud abarca una partida considerable del PIB español viniendo de una tendencia en las últimas décadas donde el gasto público en sanidad había crecido a mayor ritmo que el PIB (tendencia compartida en los países de la Unión Europea), trayectoria que se ha acentuado debido en parte a la recesión. En el caso español, el porcentaje del PIB ha ido evolucionando en los últimos años del 8,5% del PIB en 2007, al 9% en 2008 y hasta el 9,5% en 2009, aunque se espera una inversión drástica y existen estimaciones preocupantes que prevén un posible descenso del porcentaje del PIB destinado a sanidad que podría ser del 5,1% en 2015. Las trágicas consecuencias de la crisis económica en la que estamos inmersos ha obligado a buscar nuevas respuestas para viejas preguntas y en la búsqueda de posibles soluciones para frenar la tendencia creciente del gasto sanitario y la crisis de deuda actual se han buscado nuevas alternativas que modulen la demanda, siendo a este nivel el copago la principal herramienta para paliar el problema.
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Código ictus
(Universidad Internacional de Andalucía, 2014) Pérez Benítez, María del Rocío; Pérez Benítez, María del Rocío
Trabajo de Curso de Experto Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias (2013). Tutor: Francisco Temboury Ruiz. El ictus es una urgencia neurológica que exige un tratamiento precoz y una asistencia hospitalaria, al disponer de medidas terapéuticas eficaces. Se ha demostrado que la aplicación de medidas generales del tratamiento prehospitalario y hospitalario ha reducido de forma considerable su mortalidad y sus secuelas. A esto hay que añadir los beneficios de las medidas específicas, como la atención precoz por neurólogos expertos en unidades o equipos de ictus, o la utilización de fármacos trombolíticos en las primeras horas, dentro de la llamada ventana terapéutica, cuando el área de penumbra isquémica es un tejido cerebral potencialmente salvable. Esto obliga a coordinar los diferentes niveles asistenciales para asegurar el mínimo tiempo de respuesta que permita la evaluación y el tratamiento en el medio hospitalario. En este sentido, se ha mostrado útil la implantación del llamado "código ictus" para coordinar el servicio extrahospitalario de transporte urgente con el servicio hospitalario de Urgencias y de Neurología (unidad de ictus) o en su defecto equipo de ictus.
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Cómo vive el paciente con EPOC las reagudizaciones : estudio cualitativo en medio hospitalario
(Universidad Internacional de Andalucía, 2014) Calleja Cartón, Luis Antonio; Calleja Cartón, Luis Antonio
Trabajo de Curso de Experto Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias (2013). Director: Francisco Cabrera Franquelo ; Tutora: Francisca Muñoz Cobos. El objetivo de este trabajo es describir la visión de la enfermedad y las reagudizaciones del paciente con EPOC durante una reagudización.
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Conocimiento de la población de Málaga y Costa del Sol sobre RPCB (resucitación cardiopulmonar básica) y el uso de DESA (desfibrilador externo semi-automático)
(Universidad Internacional de Andalucía, 2012) Gómez Montes, Carmen; Gómez Montes, Carmen
Trabajo de Curso de Experto Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias (2012). Director: Andrés Buforn Galiana ; Tutor: Félix Plaza Moreno. La parada cardíaca es un problema de salud pública de primera magnitud: cada año se producen en España más de 24.000 paradas cardíacas, con una supervivencia que se sitúa en el 5 por ciento. Solo una de cada 20 personas sobrevive a un paro cardíaco repentino cuando ocurre fuera del hospital, lo que supone la mayoría de los casos, ya que más del 70% de estos suceden fuera de los hospitales. La desfibrilación es la única intervención eficaz que existe para tratar el paro cardíaco, ya que la fibrilación ventricular es la responsable inicial de hasta un 85 por ciento de las paradas cardiacas extrahospitalarias. Un acceso rápido a la desfibrilación podría aumentar las probabilidades de supervivencia en 3 de cada 4 casos de paro cardíaco repentino. En estas premisas se basa el Real Decreto 365/2009 a través del cual se autoriza el uso de los desfibriladores semiautomáticos en los programas de atención inmediata realizados por personal no sanitario en espacios públicos, y avalan que dicha utilización puede salvar la vida a personas que sufren una fibrilación ventricular. En el BOJA nº 46 de 07/03/2012 en su DECRETO 22/2012, de 14 de febrero, se regula el uso de desfibriladores externos automatizados fuera del ámbito sanitario y se crea su Registro. En su artículo 7 refiere que cualquier persona podrá hacer uso de un desfibrilador, siempre que tenga conocimientos básicos y mínimos que se puedan constatar en materia de reanimación cardiopulmonar, soporte vital básico y uso del desfibrilador. Ante todo este escenario se decidió realizar un trabajo de investigación que nos permitiera conocer que tan preparada está la población malagueña en este tema.
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El dolor abdominal agudo
(Universidad Internacional de Andalucía, 2014) Valdellós Cabello, Jenifer; Valdellós Cabello, Jenifer
Trabajo de Curso de Experto Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias (2013).Tutor: José Manuel Vergara Olivares. El dolor abdominal agudo es uno de los síntomas que con mas frecuencia acude el paciente a Urgencias. Supone un reto diagnóstico por su variabilidad etiológica y posible riesgo vital para el paciente. La mayoría de los trastornos son intraabdominales, pero también puede ser la manifestación de afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal (causas torácicas, genitourinarias, raquídeas, farmacológicas o endocrino-metabólicas). El diagnóstico del paciente con dolor abdominal agudo se basa en una detallada anamnesis: que incluya antecedentes familiares y personales, factores que agravan o mejoran el dolor, localización del dolor y resto síntomas acompañantes, una exploración física completa y el uso racional de pruebas complementarias en función de la sospecha clínica. Considerar aquellas situaciones especiales como: embarazadas, anciano y paciente oncólogico que pueden presentar formas atípicas de dolor abdominal agudo y actuar de forma adecuada.
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Estudio sobre participación de cuidadores en un curso de soporte vital básico pertenecientes a una Unidad de Gestión Clínica
(Universidad Internacional de Andalucía, 2013) García Ruiz, Remedios; García Ruiz, Remedios
Proyecto Final de Curso de Experto (Curso 2011/12). Tutor: José Manuel Vergara Olivares. Desde el primer curso de SVB que realicé, hace ya de ello muchos años, los tres primeros eslabones de la “cadena de supervivencia” me hicieron reflexionar sobre la importancia que tenía la población en la posible supervivencia de una persona que haya tenido una PCR. Con el paso del tiempo, trabajando en los servicios de urgencias extrahospitalarias, confirmé la necesidad de que esos tres eslabones iniciales de dicha cadena tendrían que ser divulgados ampliamente a la sociedad ya que el tiempo transcurrido desde la activación del equipo de emergencias por una PCR hasta el momento de llegar al lugar donde se ha producido el evento en muchas ocasiones es muy prolongado debido entre otras circunstancias a la amplia área geográfica en la que trabajamos por lo que si la sociedad es capaz de reconocer precozmente los síntomas de PCR para proceder a la activación inmediata del sistema de emergencias extrahospitalario, aplicar de forma precoz y adecuada las técnicas de SVB y utilizar en caso de existir en el lugar un DEA ayudaría a evitar fallecimientos y/o secuelas neurológicas de carácter irreversibles.
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Fibrinolisis extrahospitalaria
(Universidad Internacional de Andalucía, 2014) Peñuela Belmonte, Luis; Peñuela Belmonte, Luis
Trabajo Curso de Experto Universitario. Tutor: José Manuel Vergara Olivares. El 90% de los casos de de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST ( SCACEST) esta desencadenado por la oclusión trombótica de una arteria coronaria .La investigación en ensayos clínicos a gran escala demuestra que existen fármacos capaces de lisa el trombo , los denominados fibrinolíticos , pueden recanalizar la arteria obstruida y mejorar la supervivencia a corto y largo plazo .La relación tiempo beneficio en su administración hace aconsejable su administración el medio extrahospitalario . Los fibrinolíticos han de ser administrados por el primer nivel cualificado al que llegue el paciente, son seguros, factibles, escasas complicaciones siendo avalada por numerosos sociedades científicas (Sociedad Española de cardiología, Guía ACC/AHA, ERC) , siendo tenecteplasa (TNK) el fibrinolítico ideal por su facilidad de administración. El objetivo de este proyecto es demostrar que la fibrinólisis extrahospitalaria es posible, eficaz, aportando numerosas ventajas sobre medio hospitalario, al disminuir tiempos de reperfusión, minimizando las consecuencias del síndrome coronario agudo y que además es una técnica segura en manos de profesionales preparados y con medios. El medio extra hospitalario ofrece oportunidades de mejora en el manejo del SCACEST, tanto en la implantación de tratamientos como en la reducción del tiempo de asistencia.
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Guía de práctica clínica del código ictus
(Universidad Internacional de Andalucía, 2014) López del Rey, Gema; López del Rey, Gema
Trabajo de Curso de Experto Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias (2013). Tutor: Félix Plaza Moreno. Los accidentes cerebrovasculares suponen un gran impacto socio-económico. En España son la segunda causa de muerte en la población y la primera causa de secuelas neurológicas permanente. Las previsiones relativas al envejecimiento poblacional, factor de riesgo principal del ictus, van a aumentar significativamente tanto la incidencia como prevalencia de esta enfermedad. Se han encontrado grandes avances tanto en la prevención como en el ratamiento del ictus. La identificación de los factores de riesgo y la posibilidad de modificarlos, el reconocimiento de los accidentes isquémicos transitorios como señal de alarma de un infarto cerebral inminente, la precisión diagnóstica y el haberse demostrado que una serie de medidas generales aplicadas en fase aguda limitan la lesión y evitan complicaciones, han certificado que es una tragedia previsible y en gran medida modificable. Se sabe que el 80-85% de los ictus son isquémicos, en estos casos se debe administrar fibrinólisis en menos de 4.5 horas desde el inicio del primer síntoma. Se ha demostrado que para alcanzar el éxito en la atención al ictus lo más importante es la rapidez con la que se detectan los primeros síntomas y se activan los sistemas de emergencias médicas, ya que se consigue administrar el tratamiento más idóneo al paciente minimizando así el daño neuronal (“el tiempo es cerebro”). Para conseguir homogenizar la prevención, atención y rehabilitación del ictus, se crea el “código ictus”, que agiliza y optimiza un traslado rápido con unas garantías de neuroprotección durante el mismo a un centro útil para su tratamiento definitivo.
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Guía elemental de patología, traumatismos y técnicas de urología en urgencias
(Universidad Internacional de Andalucía, 2013) Jiménez Garrido, Adolfo; Jiménez Garrido, Adolfo
Proyecto Final Curso de Experto (marzo 2013). Tutor: Antonio Gómez Alba. La patología urológica constituye un alto porcentaje del volumen de pacientes atendidos en un Servicio de Urgencias. La mayor parte de esta patología no es vital y en términos generales su gravedad inmediata es baja. Sí hay un número de ellas que deben de ser diagnosticadas de forma rápida y certera ya que provocan en el paciente una angustia que exige una actuación rápida y eficaz evitando complicaciones posteriores (Mateos Martínez F y Nieto García J.). El objetivo primordial de esta guía básica, es ofrecer de una forma simple asequible y actualizada unas directrices de actuación que permita hacer una aproximación diagnóstica, tratamiento y la actitud a seguir ante el paciente que acude a urgencias con un cuadro compatible con patología urológica o que pudiera derivar de o en ésta. Para ello se ha utilizado los textos de referencia en urología; Así como, las Guías publicadas por la AEU (Asociación Española de Urología) y La EUA (European Association of Urology). La guía se compone de dos bloques de materias muy diferenciado; pero de esencial importancia para realizar un diagnostico y tratamiento certero; así como a la hora de comunicarnos con el paciente y/o los distintos compañeros. El primer bloque lo forma una pequeña recopilación de términos, utilizados en ocasiones sin conocer cual es su significado exacto y aún menos cual es su etimología, el origen de la palabra. La parte clínica la forma un segundo bloque compuesto por: un apartado para las patologías de más frecuente consulta en urgencias; traumatismos genitourinarios y manipulaciones básicas en un servicio de urgencias relacionadas con la urología.
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Implantación de un Protocolo 'Código Ictus'
(Universidad Internacional de Andalucía, 2013) Rodríguez Casimiro, María del Carmen; Rodríguez Casimiro, María del Carmen
Proyecto Final Curso de Experto (2102/2013). Tutor: Andrés Buforn Galiana. Ante la elevada incidencia de la patología vascular cerebral en nuestro medio, y su alto índice de mortalidad, es necesario un adecuado abordaje y tratamiento de esta patología como emergencia médica. Para que todos los pacientes puedan tener acceso a las técnicas necesarias, de un elevado coste y sólo presentes en determinados centros hospitalarios, es preciso que exista una coordinación entre los diferentes niveles asistenciales. Es por ello que se ha visto útil la implantación del llamado ‘código ictus’, que trata de coordinar la asistencia extrahospitalaria con el centro hospitalario donde se llevará a cabo el tratamiento oportuno. El objetivo de implantar este protocolo, es identificar a los pacientes que se beneficiarán del tratamiento integral del ictus, y que puedan ser subsidiarios de tratamientos específicos de reperfusión.
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Insuficiencia respiratoria y VMNI : criterios para su uso
(Universidad Internacional de Andalucía, 2016) Navarro Hidalgo, Luis; Navarro Hidalgo, Luis
Trabajo de Curso de Experto Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias (2015). Tutor: Dr. Francisco Temboury Ruiz. Trabajo que resume de manera general el uso, los tipos y las indicaciones de la Ventilación Mecánica No Invasiva.
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Intoxicación etílica en emergencias extrahospitalarias
(Universidad Internacional de Andalucía, 2019) Villarino Pérez, Jessica de Jesús; Villarino Pérez, Jessica de Jesús
Trabajo de Curso de Experto Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias (2016/17).Tutor: José Manuel Vergara Olivares. La emergencia extrahospitalaria es una organización funcional que, tras la valoración de un paciente asigna recursos para el tratamiento in situ o su traslado para un tratamiento definitivo más completo. En este ámbito se interactúan con una multitud de pacientes con situaciones diferentes, algunos de ellos con grados variados de intoxicación etílica ameritando así diferentes tipos de acciones o tratamientos por parte del equipo sanitario. Tras la valoración de un total de 614 informes médicos realizados en 2 eventos de la población de Málaga, se observan 148 casos de intoxicaciones etílicas, 15% de estos siendo pacientes menores de edad, 21% pacientes de 18 años y 3% pacientes mayores de 40 años, siendo el resto pacientes en edades comprendidas desde los 19 hasta los 39 años. Se observaron grados variables de intoxicación y mezclas de sustancias que dependiendo de la situación del paciente pudieron ser tratadas en el lugar del evento o ser trasladadas para una intervención más compleja. Se debería considerar un aumento en la publicidad sobre los efectos adversos del alcohol y mayor información a los menores de edad sobre este tema como un principal método de minimización de casos de intoxicación etílica que están cada vez más en aumento en los sistemas extra e intrahospitalarios.
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Principales urgencias en atención primaria
(Universidad Internacional de Andalucía, 2014) López Luque, Esther; López Luque, Esther
Trabajo de Curso de Experto Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias (2013).Tutor: Carlos Carrasco Pecci. La Atención Primaria es la puerta de entrada del paciente al sistema sanitario. Sus profesionales tienen la capacidad de prevenir, diagnosticar, tratar y curar. Desempeñan, por tanto, un papel crucial en el Sistema Nacional de Salud. Un papel fundamental que demuestran al garantizar la atención de los pacientes a lo largo del tiempo, ejercer una función coordinadora y asumir una responsabilidad constante en el seguimiento, tanto individual de los enfermos como de los problemas sanitarios, del conjunto de la sociedad. En el texto que a continuación se expone se abordan los principales motivos de las consultas de Atención Primaria seleccionados en función de su frecuencia de presentación en la consulta a demanda. El objetivo es obtener un enfoque claro y conciso de su manejo así como establecer aquellos datos ante los que debemos estar alerta y en los cuales será precisa la derivación del paciente a un nivel superior para poder llevar a cabo el manejo de la patología por el riesgo que esta comprenda para la vida del paciente.
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Proceso asistencial del politraumatizado
(Universidad Internacional de Andalucía, 2014) Morales Carbonell, Angustias; Morales Carbonell, Angustias
Trabajo de Curso de Experto Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias (2013).Tutor: Andrés Buforn Galiana. El trauma constituye uno de los principales problemas sanitarios en el mundo. Es la primera causa de muerte en menores de 45 años. Cada año mueren en España más de 7.000 personas como consecuencia de un accidente traumático, aproximadamente 1.000 en Andalucía. Además, los costos asistenciales de esta patología en el mundo desarrollado oscilan entre el 2 y 2,5 % del PIB, lo que sitúa al trauma en un problema fundamental de Salud Pública. La principal causa de muerte y lesiones traumáticas es el accidente de tráfico, siendo la lesión medular y el traumatismo craneoencefálico los principales motivos de discapacidad en la población joven. La piedra angular del tratamiento inicial del traumatizado la constituyen la identificación precoz del paciente grave, su tratamiento prehospitalario correcto y el transporte rápido al hospital adecuadamente dotado por sus particulares demandas asistenciales. Aunque la experiencia personal es un factor importante, las actuaciones sanitarias deben obedecer a protocolos estrictos y la asistencia debe estar sistematizada para lograr la mayor eficacia posible. En diversos estudios se recogen conclusiones muy positivas de la eficacia de los sistemas de emergencia prehospitalaria en la atención in situ y en la atención inicial hospitalaria, sobre la reducción de la mortalidad por un trauma grave. Teniendo en cuenta que el 40% de la mortalidad se produce en las dos primeras horas postraumatismo y por todo lo expuesto, es necesario confeccionar un plan protocolizado de asistencia inicial al politraumatizado, para evitar errores o pérdidas de tiempo innecesarias, que se pagan con agravamiento del cuadro o con secuelas invalidantes y permanente y facilitar el acceso a un sistema de emergencia lo más adaptado a nuestro medio.